Indemnités journalières et arrêt de travail : votre avocat à Lyon et à Paris

Les indemnités journalières sont, pour un salarié malade ou accidenté, la ressource qui remplace le salaire. Leur suspension ou leur refus — pour aptitude constatée par le médecin-conseil, pour non-respect des obligations de l'arrêt, pour conditions d'ouverture non remplies, pour activité non autorisée — place l'assuré dans une situation financière immédiate, souvent aggravée par une demande de remboursement d'indu et par des pénalités. Ces décisions ne sont pas définitives : elles se contestent, devant des commissions et le pôle social du tribunal judiciaire, dans des délais courts. À l'inverse, les caisses poursuivent avec fermeté les fraudes aux arrêts de travail, et une accusation de fausse déclaration peut avoir des conséquences pénales.

Le cabinet Drai Attal, avocat à Lyon 3e, assiste les assurés dans les litiges relatifs aux indemnités journalières, devant la CPAM, ses commissions et le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, des tribunaux du Rhône, de Paris et d'Île-de-France, et coordonne ces recours avec les questions de droit du travail. Maître Pascale Drai Attal exerce en droit de la sécurité sociale depuis 1992.

Les conditions d'ouverture du droit

Les indemnités journalières de l'assurance maladie sont versées au salarié en arrêt de travail prescrit par un médecin, sous conditions d'affiliation : avoir travaillé au moins 150 heures au cours des trois mois précédant l'arrêt, ou cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le SMIC horaire au cours des six mois (conditions renforcées pour les arrêts de plus de six mois : douze mois d'affiliation et 600 heures ou 2 030 SMIC horaires sur douze mois). Un délai de carence de trois jours s'applique. Le montant est égal à 50 % du salaire journalier de base, plafonné ; il peut être complété par l'employeur (maintien de salaire légal ou conventionnel) et par la prévoyance. La durée maximale est de 360 jours sur trois ans, ou de trois ans pour une affection de longue durée. Pour l'accident du travail, les règles sont plus favorables (60 % puis 80 %, sans carence) ; voir notre page accident du travail et droits du salarié.

Les refus pour conditions d'ouverture non remplies sont fréquents chez les salariés à temps partiel, en CDD, intérimaires ou ayant changé d'emploi ; ils sont souvent fondés sur une reconstitution incomplète des périodes d'activité, que le cabinet corrige avec les bulletins de paie et les attestations d'employeurs.

Les obligations de l'assuré pendant l'arrêt

L'assuré doit :

• envoyer l'arrêt à la caisse dans les quarante-huit heures (et à l'employeur), sous peine de retenue ;
• respecter les heures de sortie : présence au domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h, sauf sorties libres autorisées par le médecin, et ne pas quitter le département sans autorisation ;
• s'abstenir de toute activité, rémunérée ou non, non autorisée par le médecin (y compris bénévole, sportive intense, ou de gestion d'entreprise) ;
• se soumettre aux contrôles du médecin-conseil et aux convocations ;
• ne pas séjourner hors de France sans autorisation ;
• déclarer tout changement de situation.

Le manquement à ces obligations entraîne la suspension des indemnités, la récupération des sommes versées (indu) pour la période concernée, et parfois une pénalité financière. Ces sanctions doivent être proportionnées et motivées ; un retard d'envoi ou une sortie ponctuelle ne justifient pas la suppression de mois d'indemnités.

Les décisions contestables et les recours

Le contrôle médical et l'aptitude à la reprise

Le médecin-conseil peut, après examen ou sur pièces, estimer que l'arrêt n'est plus justifié et mettre fin aux indemnités. Cette décision d'ordre médical se conteste par une expertise médicale technique (dans le mois) ou devant la commission médicale de recours amiable (dans les deux mois), puis devant le pôle social. Voir notre page expertise médicale technique et médecin conseil. Pendant la contestation, le salarié déclaré apte doit en principe reprendre le travail ou obtenir un nouvel arrêt, et informer son employeur ; la situation est délicate et doit être gérée avec conseil.

Les décisions administratives

Refus pour conditions d'ouverture, suspension pour non-respect des obligations, indu, pénalité : ces décisions se contestent devant la commission de recours amiable dans les deux mois, puis devant le pôle social. Voir nos pages commission de recours amiable et contestation d'une décision de la CPAM. L'indu peut faire l'objet d'une demande de remise gracieuse en cas de bonne foi et de précarité, et d'un échéancier.

Le conseil du cabinet : ne laissez jamais une notification de suspension ou d'indu sans réponse. Le délai de deux mois court dès la réception, et une contestation argumentée — preuves d'affiliation, justification de la sortie, certificats médicaux — aboutit fréquemment à une annulation ou à une réduction. Le silence vaut acceptation.

Le contrôle par l'employeur

L'employeur qui verse un complément de salaire peut faire contrôler l'arrêt par un médecin qu'il mandate, à domicile, aux heures de présence obligatoire. Si le médecin conclut à l'aptitude, l'employeur peut suspendre le complément de salaire ; il en informe la caisse, qui ne suspend les indemnités journalières qu'après avis de son propre médecin-conseil, contestable. L'absence du salarié lors du contrôle, sans justification, permet aussi la suspension du complément. Le salarié peut contester devant le conseil de prud'hommes et demander une expertise.

Fausse déclaration et fraude

La caisse poursuit les fausses déclarations — arrêts de complaisance, faux arrêts, activité dissimulée pendant l'arrêt, cumul avec un emploi — par la récupération de l'indu, une pénalité financière pouvant atteindre plusieurs fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, et une plainte pénale pour escroquerie ou faux. Le salarié mis en cause a des droits : accès au dossier, contestation devant la commission des pénalités puis le tribunal, défense pénale. Notre article sur la fausse déclaration d'arrêt de travail détaille ces sanctions et les moyens de défense. Le cabinet intervient sur les deux volets.

Les interactions avec le contrat de travail

Pendant l'arrêt, le contrat est suspendu ; l'employeur ne peut licencier que pour un motif étranger à la maladie (ou, pour une maladie prolongée désorganisant l'entreprise, sous conditions strictes) ; à la reprise après trente jours, une visite médicale est obligatoire ; en cas d'inaptitude, le reclassement s'impose. Les indemnités journalières se coordonnent avec le maintien de salaire, la prévoyance et, en cas de rupture, avec l'assurance chômage. Voir nos pages licenciement pour inaptitude et burn-out et souffrance au travail.

Pourquoi choisir le cabinet Drai Attal ?

• Une pratique de plus de trente ans du contentieux de la sécurité sociale devant le pôle social de Lyon et de Paris.
• Une double compétence en droit de la sécurité sociale et en droit du travail, pour traiter l'arrêt dans toutes ses dimensions.
• Une réactivité adaptée aux délais courts et à l'urgence financière de ces dossiers.
• Une intervention à Lyon, dans le Rhône, à Paris et en Île-de-France.

Prendre rendez-vous

Vos indemnités journalières ont été refusées, suspendues ou vous font l'objet d'un indu ? Contactez le cabinet Drai Attal au 04 72 61 18 18 ou via le formulaire ci-dessous. Nous vous recevons à Lyon 3e ou en visioconférence.