Expertise médicale technique et médecin conseil : votre avocat à Lyon et à Paris

Le médecin-conseil de la caisse primaire est au cœur de nombreuses décisions qui affectent les assurés : fin d'un arrêt de travail jugé injustifié, date de consolidation, imputabilité des lésions à l'accident, taux d'incapacité, état d'invalidité, refus d'un soin ou d'un appareillage. Ses avis s'imposent à la caisse, mais pas à l'assuré, qui dispose de voies de contestation : l'expertise médicale technique, la commission médicale de recours amiable, puis le pôle social du tribunal judiciaire avec l'expertise judiciaire. Dans toutes ces procédures, un principe s'impose : face au médecin de la caisse, l'assuré doit avoir son propre médecin — le médecin de recours — et un avocat pour orienter la contestation.

Le cabinet Drai Attal, avocat à Lyon 3e, accompagne les assurés dans la contestation des avis du médecin-conseil, devant les commissions et le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, des tribunaux du Rhône, de Paris et d'Île-de-France, avec un réseau de médecins de recours indépendants. Maître Pascale Drai Attal exerce en droit de la sécurité sociale depuis 1992.

Le rôle du médecin-conseil

Le service du contrôle médical de l'assurance maladie, composé de médecins-conseils, a pour mission de donner des avis sur les questions d'ordre médical conditionnant l'attribution des prestations : justification des arrêts de travail, imputabilité des soins et arrêts à un accident du travail, date de guérison ou de consolidation, taux d'incapacité, invalidité, prise en charge de certains soins et transports. Il peut convoquer l'assuré pour un examen, ou se prononcer sur pièces. Son avis s'impose à la caisse, qui notifie la décision correspondante à l'assuré — avec indication des voies de recours.

Les décisions les plus contestées sont la fin d'indemnisation d'un arrêt de travail (« aptitude à la reprise » constatée par le médecin-conseil, contredisant le médecin traitant), la consolidation anticipée d'un accident du travail, le refus d'imputabilité de nouveaux arrêts ou soins à l'accident, et le taux d'incapacité. Voir nos pages indemnités journalières et arrêt de travail et contestation du taux d'IPP.

L'expertise médicale technique (article L141-1)

Lorsqu'un désaccord d'ordre médical oppose le médecin traitant et le médecin-conseil sur l'état de santé de l'assuré, l'aptitude à la reprise, la justification d'un arrêt ou l'imputabilité, l'assuré peut demander une expertise médicale technique, dans un délai d'un mois à compter de la décision contestée. La demande est adressée à la caisse par lettre recommandée, précisant l'objet de la contestation et le nom du médecin traitant. Un médecin expert est désigné d'un commun accord entre le médecin traitant et le médecin-conseil, ou, à défaut, par le directeur de l'agence régionale de santé sur une liste. L'expert examine l'assuré dans le délai d'un mois, en présence éventuelle du médecin traitant et du médecin-conseil, et dépose ses conclusions dans les quarante-huit heures. Ses conclusions s'imposent à la caisse et à l'assuré ; elles peuvent toutefois être contestées devant le pôle social, qui peut ordonner une nouvelle expertise. Le coût est à la charge de la caisse.

L'expertise technique est une voie rapide et efficace pour les litiges d'aptitude et d'imputabilité. Depuis la réforme de 2019, elle coexiste avec le recours devant la commission médicale de recours amiable, qui est la voie ordinaire ; l'articulation entre les deux — l'une n'exclut pas l'autre, mais les délais diffèrent — doit être maîtrisée. Le cabinet oriente l'assuré vers la procédure adaptée.

Le conseil du cabinet : le médecin traitant est souvent sollicité pour appuyer la contestation, mais il n'est pas un médecin de recours. Faites-vous assister par un médecin indépendant spécialisé dans l'évaluation du dommage corporel : il connaît le barème, les pratiques des médecins-conseils, et il rédige un rapport contradictoire que la commission et le juge prendront en compte.

La commission médicale de recours amiable

Créée en 2019, la CMRA examine les contestations d'ordre médical dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision. Composée de médecins, elle statue sur pièces (rapport du médecin-conseil, rapport du médecin de recours, certificats, examens) dans un délai de quatre mois. L'assuré peut demander la communication du rapport du médecin-conseil pour préparer son recours. La décision de la CMRA, ou son silence, ouvre le recours devant le pôle social. Voir notre page contestation d'une décision de la CPAM.

Le contrôle des arrêts de travail

Deux contrôles peuvent frapper un salarié en arrêt :

• Le contrôle par le médecin-conseil de la caisse, qui peut convoquer l'assuré et, s'il le juge apte, mettre fin aux indemnités journalières. Cette décision est contestable par expertise technique ou devant la CMRA. Le médecin-conseil peut aussi sanctionner un arrêt prolongé sans justification médicale, un défaut de réponse à convocation, ou une activité non autorisée pendant l'arrêt (suspension, indu, pénalité).
• Le contrôle par l'employeur, lorsqu'il verse un complément de salaire : un médecin mandaté par lui peut examiner le salarié à domicile et conclure à l'aptitude, ce qui suspend le complément de salaire (mais pas les indemnités journalières, sauf si la caisse, informée, décide de les suspendre après avis de son médecin-conseil). Le salarié peut contester devant le conseil de prud'hommes et solliciter une expertise.

Les heures de sortie, l'obligation de résidence et l'interdiction d'activité doivent être respectées ; leur violation justifie des sanctions, contestables selon leur proportionnalité.

L'expertise judiciaire devant le pôle social

Lorsque le litige parvient devant le pôle social du tribunal judiciaire, le juge ordonne fréquemment une expertise judiciaire (pour le contentieux général) ou désigne un médecin consultant (pour le contentieux technique de l'incapacité). L'assuré est convoqué, examiné, et son médecin de recours peut assister à l'expertise et formuler des observations (dires). Le rapport est soumis au contradictoire ; les parties peuvent le contester, demander un complément ou une contre-expertise. Le tribunal statue au vu du rapport, sans être lié par lui. Voir notre page recours devant le pôle social du tribunal judiciaire.

Construire le dossier médical

Dans tous ces recours, le dossier médical est déterminant :

• certificats détaillés du médecin traitant et des spécialistes, décrivant l'état, les limitations et la nécessité de l'arrêt ou des soins ;
• comptes rendus d'examens (imagerie, bilans), d'hospitalisation, de rééducation ;
• ordonnances et traitements en cours ;
• rapport du médecin de recours, appliquant le barème et discutant les conclusions du médecin-conseil ;
• pour l'aptitude à la reprise, éléments sur le poste de travail et ses exigences, avis du médecin du travail.

Le cabinet coordonne ces pièces, rédige les recours et assiste l'assuré aux expertises.

L'accès au dossier et au rapport du médecin-conseil

L'assuré peut obtenir, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin, la communication de son dossier médical détenu par la caisse, y compris le rapport du médecin-conseil ayant fondé la décision contestée. Cette communication est un droit, dont le refus ou le retard peuvent être sanctionnés. Elle est le point de départ de toute contestation sérieuse.

Pourquoi choisir le cabinet Drai Attal ?

• Une pratique de plus de trente ans du contentieux médical de la sécurité sociale devant le pôle social de Lyon et de Paris.
• Un réseau de médecins de recours indépendants, spécialistes de l'évaluation du dommage corporel.
• Une maîtrise de l'articulation entre expertise technique, CMRA et expertise judiciaire.
• Une intervention pour les assurés et, sur le volet employeur, pour les entreprises, à Lyon, dans le Rhône, à Paris et en Île-de-France.

Prendre rendez-vous

Vous contestez un avis du médecin-conseil ou vous devez préparer une expertise médicale ? Contactez le cabinet Drai Attal au 04 72 61 18 18 ou via le formulaire ci-dessous. Nous vous recevons à Lyon 3e ou en visioconférence.